背景

• 近期急性大面积梗死缺血性卒中患者血管内治疗（EVT）随机临床试验，为血管内干预提供新证据
• 血管与介入神经病学会指南和实践标准委员会，旨在为相关临床问题提供最新建议

时间窗划分

• 症状发作或最后正常时间，分为早期（0 - 6 小时）和晚期（6 - 24 小时）
• 美、欧、亚卒中学会发布指南支持 EVT
  • 发病 6 小时内，阿尔伯塔卒中项目早期 CT 评分（ASPECTS）≥6 患者推荐 EVT
  • 6 - 24 小时，晚期随机对照试验支持基于 MRI 或 CT 灌注成像（CTP）标准选择 EVT，血管与介入神经病学会指南支持以非对比头部 CT 评估梗死大小选择 EVT

方法

• 独立小组系统评价 EVT 在大面积梗死急性缺血性卒中患者的价值
• 全面文献检索，按预定标准选择研究，排除病例系列、非随机试验等
• 由血管神经病学家、神经重症专家和神经介入专家组成的专家小组，通过共识过程制定建议
• 使用血管与介入神经病学会指南和实践标准算法确定推荐等级和证据水平

大型缺血性梗死试验：当前证据

试验概述

• 6 项近期随机对照试验，证明 EVT 对大面积梗死患者潜在益处
• 均为前循环大血管闭塞（LVO）卒中成年患者，闭塞部位为颈内动脉（ICA）和大脑中动脉（MCA）M1 段
• 美国国立卫生研究院卒中量表评分中位数 16 - 22
• 5 项试验要求入组前卒中前改良 Rankin 量表（mRS）评分 0 - 1，TENSION 试验允许 0 - 2
• 影像选择标准和影像模态因研究而异
• 主要疗效终点为 mRS 0 - 6 评分变化或二分法（mRS 0 - 2），主要安全终点为症状性颅内出血（sICH）

各试验简介

• RESCUE - Japan LIMIT：日本多中心、开放标签随机临床试验，发病 6 小时内，ICA 或 M1 MCA 段闭塞且 CT 或 MRI DWI ASPECTS 3 - 5 患者随机接受 EVT 或单纯药物治疗；6 - 24 小时患者需 MRI 液体衰减反转恢复序列无信号改变。203 例患者入组，90 天 mRS 0 - 3 评分，EVT 组 31.0%，对照组 12.7%
• SELECT2：多中心、开放标签随机试验，发病 24 小时内 ICA 或 M1 MCA 段闭塞患者接受 EVT。352 例患者入组，90 天 mRS 0 - 2 评分，EVT 组 20.3%，对照组 7.0%；1 年 mRS 评分分布，EVT 组优于药物治疗组
• ANGEL - ASPECT：中国多中心、开放标签随机对照试验，发病 24 小时内前循环 LVO 患者随机分组。455 例患者入组，CT ASPECTS 3 - 5 患者无梗死核心体积限制，0 - 2 患者需 CTP 梗死核心体积 70 - 100 mL。提前终止试验，90 天 mRS 0 - 2 评分，EVT 组 30.0%，对照组 11.6%
• TENSION：欧洲和加拿大多中心、开放标签随机试验，发病 12 小时内前循环 LVO 患者接受 EVT。253 例患者最终分析，大面积梗死定义为 CT 或 MRI DWI ASPECTS 3 - 5。提前终止试验，90 天 mRS 0 - 2 评分，EVT 组 16.9%，对照组 2.5%；1 年 mRS 评分分布，EVT 组更优
• LASTE：法国和西班牙多中心、开放标签随机试验，发病 6.5 小时内进行 EVT。333 例患者随机分组，非对比 CT 或 MRI DWI ASPECTS 0 - 5 选择患者，≥80 岁患者 ASPECTS 4 - 5 入组。因伦理问题提前终止，90 天 mRS 评分，EVT 组优于单纯药物治疗组
• TESLA：美国实用试验，发病 24 小时内前循环 LVO 大面积梗死患者，仅用非对比 CT 扫描诊断，CT ASPECTS 2 - 5。302 例患者随机分组，90 天主要终点无统计学意义，但 1 年有临床相关益处

大型梗死试验的荟萃分析

• 5项独立荟萃分析
  • 包含6项大型梗死随机对照试验中的3项或更多
  • 均显示血管内治疗（EVT）改善90天功能结局，但术后症状性颅内出血（sICH）风险增加
  • 90天死亡率与单纯药物治疗相似
• 具体研究
  • Palaiodimou等：4项随机对照试验，EVT与残疾减少相关
  • Wei等：3项随机对照试验及HERMES协作组数据，EVT改善90天良好功能结局和独立行走能力
  • Li等：ANGEL ASPECT、RESCUE - Japan LIMIT和SELECT 2，EVT改善大缺血核心患者90天功能结局
  • AlMajali等：6项随机对照试验，EVT提高良好功能结局和独立行走率，增加sICH风险，死亡率相似
  • Winkelmeier等：ANGEL - ASPECT、LASTE、SELECT2和TENSION试验数据，EVT使90天改良Rankin量表（mRS）评分更优
  • Roman等：HERMES协作组个体患者水平数据，EVT在ASPECTS 0 - 4亚组中治疗效果更优，sICH风险增加，死亡率相似

推荐总结

中风发作0 - 6小时内的EVT

• 推荐类别：1级
• 证据水平：A
• 适用患者：前循环中风，症状发作0 - 6小时内，基线mRS评分0 - 1，年龄18 - 80岁，颈内动脉（ICA）或大脑中动脉（MCA）M1段闭塞，非对比CT或MRI上ASPECTS 0 - 5

中风发作6 - 24小时内的EVT

• 适用患者：前循环大血管闭塞（LVO），症状发作6 - 24小时内，基线mRS评分0 - 1，年龄18 - 80岁，ICA或MCA M1段闭塞
  • ASPECTS 3 - 5（非对比CT或MRI）：推荐类别1级，证据水平A
  • 符合CT灌注（CTP）成像缺血核心大小标准：推荐类别1级，证据水平A
  • ASPECTS 0 - 2（非对比CT或MRI）：推荐类别2b级，证据水平B - R

特殊考虑因素

年龄

• 部分试验有年龄上限，部分无
• AlMajali等荟萃分析显示EVT和药物治疗组中位年龄范围分别为66 - 73岁和67 - 74岁

基线mRS评分

• TENSION试验允许基线mRS评分0 - 2的患者入组，其他5项大型梗死试验更严格，为0 - 1

梗死组织特征

• 部分试验采用基于灌注的选择标准和MRI定义梗死组织
• 目前缺乏大型梗死随机对照试验选择患者时除ASPECTS分级系统外的特定梗死强度或质量特征数据
• 大型梗死随机对照试验排除有中线移位、脑疝或占位效应临床体征、双侧中风、串联或多发颅内闭塞或后循环中风的患者
• 考虑EVT前，应与患者和/或家属讨论严重缺血改变患者功能独立结局可能性低的情况